DEFINICIÓN

El Diccionario de la Lengua Española define a la ética como: “Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre” (1).
En este sentido el mismo Diccionario define a la moral como: “Ciencia que trata del bien en general, y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia” (1) y se refiere a la “cualidad de las acciones humanas que las hace buenas”.
Bajo estas directrices podemos establecer el concepto de bioética como: “Rama de la filosofía que determina la práctica adecuada, de los actos relacionados con la vida de la persona humana, orientados hacia la preservación de su vida, a la luz de los principios morales”.
La ética médica, se podría concebir como “Disciplina que fomenta la buena práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente; dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida”. Debe tenerse en cuenta, siempre procurar beneficencia y justicia, respetando la autonomía y dignidad de la persona humana, evitando la maleficencia, con los enfermos y con todas las personas, procurando siempre: fomentar la salud, combatir la enfermedad y procurar la vida, considerando que salud es la ausencia de enfermedad en un entorno de bienestar físico, mental y social.
La ética es la conciencia de la práctica médica. Una buena práctica dentro de los preceptos de la ética permite asegurar una atención médica con calidad.

ANTECEDENTES

Si leemos con detalle el “Juramento Hipocrático”, inserto a continuación, identificaremos una gran parte de los principios éticos vigentes en la actualidad, algunos que desafortunadamente se han abandonado y otros que se han actualizado para adecuarlos a la cultura contemporánea, sin embargo puede decirse que todos ellos nos deben mover a la reflexión.

Juramento de Hipócrates

“Juro por Apolo médico, por Asclepio y por Higía, por Panacea y por todos los dioses y diosas, tomándolos por testigos, que cumpliré, en la medida de mis posibilidades y mi criterio, el juramento y compromiso siguientes:
Considerar a mi maestro en Medicina como si fuese mi padre, compartiré con él mis bienes y, si llega el caso, ayudarle en sus necesidades, tener a sus hijos por hermanos míos y enseñarles este Arte, si requieren aprenderlo, sin gratificación ni compromiso, hacer a mis hijos participes de los preceptos, enseñanzas orales y demás doctrinas, así como a los de mi maestro, y a los discípulos comprometidos y que han prestado juramento según la ley médica, pero a nadie más.
Dirigir el tratamiento con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio, y abstenerse de toda maldad y daño.
No administrar a nadie un fármaco mortal, aunque me lo pida, ni tomar la iniciativa de una sugerencia de este tipo. Asimismo, no recetar a una mujer un pesario abortivo, sino, por el contrario, vivir y practicar mi arte de forma santa y pura.
No operar ni siquiera a los pacientes enfermos de cálculos, sino dejarlos en manos de quienes se ocupan de estas prácticas.
Al visitar una casa, entrar en ella para bien de los enfermos, manteniéndome al margen de daños voluntarios y de actos perversos en especial de todo intento de seducir a mujeres o muchachos, ya sean libres o esclavos.

* Comité de Ética y Bioética de la AMIM.
Callar todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales casos deben mantenerse en secreto.
Si cumplo este juramento sin faltar a él, que se me conceda gozar de la vida y de mi actividad profesional rodeado de la consideración de todos los hombres hasta el último día de mi vida, pero si lo violo y juro en falso, que me ocurra todo lo contrario”.
En 1947 el Tribunal Internacional de Nuremberg, emitió el Código de Nuremberg, donde se precisan los lineamientos que debe cumplir la investigación con individuos humanos (2).
Con base en este documento en 1964 la Asamblea Médica Mundial, reunida en Helsinki emitió la “Declaración de Helsinki”, con precisiones adicionales, mismas que han sido sujetas a revisión y enmiendas en Tokio en 1975, Venecia en 1983 y Hong Kong en 1989 por la misma Asamblea (3).
Dentro de los documentos que pueden ser considerados como base de la ética moderna, debe tenerse en cuenta el Programa de Integridad de la Mayo Clinic Foundation (4) cuya última revisión se presentó en el Hospital Médica Sur en México en 2001, que tiene como eje de la honestidad en todos los aspectos del trabajo aplicable a todo el personal. En 1910 el Dr. William J. Mayo decía:
"Les exhorto, sobre todas las consideraciones a ser honestos. Y quiero decir que la honestidad esta en cada noción de la palabra: permítanle entrar en todo lo relacionado con su trabajo" considerando a la honestidad como elemento básico de la integridad en la dirección de la institución, en conjunto con la sinceridad, la ética, la moral y la ley.
Concluye señalando que el Programa de Integridad, establece las políticas y procedimientos relacionados con la ética de la conducta y señala una estructura denominada "oficina de cumplimiento”, como responsable de implementarlo y vigilar su cumplimiento, atender dudas, preguntas e investigación y un departamento legal para asesorar en casos de dudas.

El código de Ética de la “Mayo Clinic Foundation” incluye nueve áreas:


En 1998 el Comité de Ética del American College of Physicians editó la cuarta edición de su Manual de Ética (5), en el cual se definen los preceptos que rigen el comportamiento ético de la práctica. Este manual incorpora la mayor parte de preceptos de la ética que son vigentes en nuestro medio y se enriquece constantemente con nuevos preceptos, derivados del análisis de casos que se someten a la consideración del Comité, en busca de asesoría o lineamientos para resolver problemas reales.
En 1998 la World Federation of Neurosurgical Societies y la European Association of Neurosurgical Societies publicaron las “Orientaciones Éticas para una Buena Practica Neuroquirúrgica” (6), con la participación de numerosos comités de Europa, Estados Unidos, Asía, África, Australia y la Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética, en la cual participa la Comisión Nacional de Bioética a través de Dr. Manuel Velazco Suárez. En este documento se establecen precisiones muy importantes dirigidas a los pacientes neuroquirúrgicos, aplicables en forma general a toda la práctica médica.
La Comisión Nacional de Bioética en 2001 editó y difundió el “Código-guía Bioética de Conducta Profesional” (7), para médicos, enfermeras, y otros trabajadores de la salud, en el cual se compilan los antecedentes en esta disciplina, incluyendo el Juramento de Hipócrates, el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki con sus diferentes enmiendas, hechas por la Asamblea Médica Mundial hasta la de Edimburgo, Escocia en el año 2000; los Doce Principios de la de la Asamblea Médica Mundial, el Código de Ética de la American Medical Association y de la World Federation of Neurosurgical Societies en 1998. En este documento se presenta una revisión muy completa que abarca la mayoría de los conceptos vigentes de la ética en la práctica médica.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico en 2001 (8) presenta siete recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina, todas ellas con un profundo sentido ético, mismas que podemos resumir en los siguientes puntos:
La Asociación de Medicina Interna de México, A.C. (AMIM) reconoce la necesidad de otorgar a sus miembros un documento consensado que dé las bases éticas y morales para los médicos internistas del país, adecuado de los conceptos universales de la Ética y la Bioética a las necesidades propias de México. .

En la búsqueda de una atención médica de calidad, se han desarrollado numerosos programas, desde la revisión del expediente clínico (9-19) y la auditoria médica (20-21) , hasta el análisis estadístico de los procesos (22-24) , la satisfacción del usuario (25-27) y la evaluación integral de las unidades médicas (28-35).

En 1997 en el trabajo: “Administración de la Calidad de la Atención Médica” (36) , se propuso como definición de la atención médica de calidad: “Otorgar atención al usuario con oportunidad, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con el propósito de satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas, así como las de los prestadores de servicios y de la Institución”.

Al observar esta definición se puede identificar un capítulo dedicado a los principios éticos vigentes, sin embargo en toda la definición se identifican elementos directamente relacionados con la ética, como la oportunidad en la atención, la atención con base en los conocimientos médicos vigentes, la búsqueda comprometida de la solución de los problemas de salud del paciente y del logro de sus expectativas a través del proceso de atención, todos ellos parte del compromiso ético que el médico adquiere cuando asume la responsabilidad de atender a un paciente.

Desde el punto de vista ético, la aceptación de un médico de atender los problemas de salud de un paciente, lleva implícito el compromiso de promover el bien y actuar conforme más convenga al paciente y a la salud de la sociedad, a través del diagnóstico, el tratamiento, la prevención de secuelas y discapacidades y de contribuir a que el paciente tenga una muerte digna.

La administración racional de los recursos para la atención del paciente, por la Institución, la aseguradora o el propio paciente y sus familiares, es un precepto claramente identificado de la ética médica a través de evitar gastos excesivos o innecesarios.

En congruencia con el propósito fundamental de este documento, se abordará inicialmente el concepto de: “congruencia con los principios éticos vigentes”.

Los principios éticos vigentes según se describió en el trabajo de referencia incluyen:

A. PRIMERO NO HACER DAÑO.

El principio fundamental de la ética médica es evitar la maleficencia o llevar a cabo cualquier procedimiento médico, en conciencia de que pudiera ocasionar daño físico o moral para el paciente, situación que en ocasiones se puede comparar con llevar a cabo tratamientos o procedimientos, cuya efectividad es discutible y cuyo riesgo es tan elevado que no justifica su realización.

El médico no perjudicará intencionalmente a un paciente, ni participará en torturas, pena de muerte o cualquier acto que atente contra la salud o la vida humana en congruencia con lo dispuesto en las leyes correspondientes.

El daño puede ocasionarse tanto por lo que se hace, como por lo que se deja de hacer; por lo que se dice como por lo que se deja de decir, por conocimientos médicos insuficientes o no actualizados, impericia, negligencia o dolo; existiendo el riesgo de incurrir en acciones que pueden estar sujetas a quejas, demandas y al ejercicio de acciones legales.

B. EQUIDAD. El médico debe ofrecer las oportunidades de atención sin hacer distinciones, ni otorgar preferencias o privilegios a los pacientes bajo su responsabilidad por cuestiones derivadas de: raza, religión, condición social, condición económica, condición política, género, edad, condiciones de invalidez, capacidad para tomar decisiones, preferencias políticas, preferencias sexuales, padecimiento con que curse, remuneración que perciba, condición de paciente público o privado y condición legal o privación de la libertad.

No es admisible desde el enfoque de la ética, que se otorgue una atención médica de menor calidad a pacientes de una raza o religión diferentes a las del médico tratante; preferencias a pacientes de condiciones sociales o económicas elevadas o menor cuidado a los que carecen de “estatus” social o son pobres, como tampoco justifica los privilegios o preferencias para los pacientes de las altas esferas sociales, económicas o políticas. Tampoco se justifica otorgar una atención con diferente calidad a personas en función de su género masculino o femenino, no es admisible que reciban un trato preferencial por los médicos del mismo género, ni discriminatorio por los del género diferente.

Es inaceptable una atención de menor calidad o calidez a pacientes ancianos, menores de edad o minusválidos por cualquier condición, incluyendo aislamiento, abandono o incapacidad para demandar una mejor atención o quejarse, dadas sus condiciones prevalentes que les limiten su capacidad de valerse por sí mismos o cooperar para su atención.

La ideología, participación o filiación en determinados partidos o corrientes políticas, diferentes o contrarias a la del médico o equipo de salud que lo atiende, no justifica conforme a la ética, una atención de calidad menor, como tampoco acredita el otorgamiento de privilegios o preferencias.

No existe justificación alguna para rechazar, para negar la atención o para no otorgar atención conforme a los principios vigentes de calidad, a pacientes que no compartan nuestras preferencias sexuales o que sean portadores de enfermedades potencialmente infectocontagiosas, como el V.I.H. o las hepatitis “B” y “C”. Las instituciones y el personal ocupacionalmente expuesto deben afrontar los riesgos y tomar las precauciones que se requieran para protegerse, incluyendo la realización de pruebas diagnósticas periódicas. En caso de haberse infectado, deben recibir el tratamiento que corresponda y en caso de representar riesgo para sus pacientes, deben retirarse del Servicio, en principio por convencimiento de su médico tratante o inclusive violando la confidencialidad, puede otorgárseles un reacomodo laboral o hacerse acreedor a los beneficios que otorga la ley. En caso de que hubiera habido un contacto con riesgo, debe informarse al paciente que fue sujeto del mismo.

Una vez establecido el compromiso de otorgar atención a un paciente, no es aceptable otorgar atención diferencial, como consecuencia de la magnitud de la percepción económica que recibamos por ella, otorgando menor o mayor calidad, eficiencia o calidez. Es incorrecto desde el enfoque de la ética, restringir la prescripción de medicamentos, estudios diagnósticos o incapacidades que estén justificadas, por presiones de empresas, terceros pagadores o compañías de seguros, como tampoco se acepta la prescripción excesiva e injustificada, conforme a los conocimientos médicos vigentes, por intereses personales, participación de utilidades o medicina defensiva.

No puede admitirse que se otorgue un trato diferencial a pacientes de nuestra clientela privada, así como a los enfermos “recomendados” en comparación con los pacientes del sector público. En ambos casos deberá darse un trato similar a los pacientes, con base en los preceptos de calidad: Cuando debamos atender a un paciente privado de la libertad, debemos atenderlo con el mismo esmero que a un paciente de nuestra clientela privada y jamás poner nuestros conocimientos a disposición de la práctica de acciones que van en contra de los más elementales derechos humanos como la tortura o la pena de muerte.

C. RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.

La relación médico paciente es la parte fundamental del proceso de atención, durante la cual se presentan varios procesos que deben estar inmersos y regidos por los principios éticos vigentes. Podemos considerar como los principales: trato individualizado, privacía durante la atención, respeto al pudor, ausencia de manifestaciones de sexualidad, información oportuna, suficiente, completa y clara y humanismo en el contexto de la atención

La relación médico paciente que originalmente incluía solo a dos personas, actualmente se ha diversificado por la participación de: la familia, el personal de salud, las autoridades Institucionales, compañías de seguros, abogados, jueces, comisiones de arbitraje y de derechos humanos.

El paciente tiene derecho a elegir al médico que desea que lo atienda, siempre y cuando sea competente en la materia o a solicitar su cambio, si no se siente satisfecho con el que lo está atendiendo.

C.1 Trato indivudalizado.

En la práctica médica, una vez aceptada la responsabilidad y el compromiso de otorgar atención a un paciente, el médico debe asumirla como la atención a un individuo de la especie humana, con todas las connotaciones que el término lleva implícitas: C.2 Privacía.

El acto médico para el paciente conlleva el derecho de ser un acto privado entre él o ella y el médico o médica que lo atienda, sin que deba enterarse nadie más de la información que se maneje durante la consulta o atención hospitalaria.

La consulta médica y la exploración del paciente debe llevarse a cabo en un lugar privado, donde no se pueda escuchar lo que el paciente desee confiar a su médico y sin que al exponerse a la vista del médico, queden expuestas al público las partes íntimas del cuerpo de una mujer o un hombre.

La privacía en el trato en los hospitales en los que se imparte docencia, representa un reto adicional, puesto que con frecuencia durante los actos médicos se cuenta o se requiere de la presencia de médicos en proceso de formación, situación que normalmente los pacientes aceptan de buen grado y en conciencia de su importancia.

No obstante si un paciente demanda la privacía, a pesar de que se hubiera intentado convencerlo de la importancia social de la formación de nuevos médicos, estamos obligados a otorgarla.

La excepción del principio de privacía se debe tener principalmente en la atención a pacientes del género femenino, particularmente si son jóvenes o menores de edad en cuyo caso es necesario contar con la presencia de una enfermera, tanto para la “protección” de la paciente como del médico, especialmente si este es del género masculino, ante posibles acusaciones o demandas por atentados al pudor, o acoso sexual.

En el caso de la medicina Institucional, donde la información del paciente potencialmente puede ser consultada por diversas personas, médicas, paramédicas y aun no profesionales, es conveniente garantizar la confidencialidad, mediante la creación de códigos o claves, sobre todo si la información contenida en expedientes clínicos se considere “confidencial”.

C.3 Respeto al pudor.

Desde el punto de vista ético, debemos respetar el pudor de los pacientes, sea cual sea el concepto que estos tengan del mismo, sin que esto nos impida la realización de maniobras exploratorias que sean necesarias para el proceso de diagnóstico o tratamiento de los pacientes. Independientemente de ello no es aceptable exhibir el cuerpo de los pacientes o imágenes del mismo, innecesariamente aun cuando ellos lo permitan.

C.4 Manifestaciones de la sexualidad.

En las interacciones del proceso de atención y de la operación de un servicio de salud, tanto el personal, como los pacientes, sus acompañantes, familiares y proveedores de bienes y servicios, deben abstenerse de cualquier manifestación de su sexualidad entre sí, con o sin consentimiento de los otros, tanto hetero como homosexuales.

C.5 Información al paciente y sus familiares.

El paciente y sus familiares tienen derecho a estar informados verbalmente e inclusive por escrito, con veracidad y en términos que les resulten comprensibles, de: En los casos que deba darse una mala noticia, deberá hacerse con la debida prudencia y tacto para evitar dañar emocionalmente al paciente. Si el paciente no puede comprender la información, ésta debe darse al familiar responsable.

A través de mantener una información completa y actualizada del paciente se pretende: No es ilícito que en la información se exagere la gravedad del problema o las dificultades para su atención, con el propósito de obtener un mayor reconocimiento, mayores percepciones económicas o justificar los malos resultados por falta de conocimientos o impericia, además de que puede deprimir al paciente y desmotivarlo para participar en su recuperación.

C.6 Humanismo.

El respeto a los valores fundamentales de los seres humanos es uno de los preceptos esenciales de la ética y particularmente de la ética médica. Pretender abarcar la totalidad de los principios contenidos en el humanismo requeriría de un tratado completo. Baste decir que debemos comportarnos en la relación médico- paciente con el mismo humanismo con que quisiéramos ser tratados.

D. MÁXIMO BENEFICIO CON EL MÍNIMO RIESGO.

Partiendo del precepto que indica que: “el médico debe actuar siempre promoviendo el bienestar del paciente”, tomando en cuenta sus preferencias y sus intereses, es responsabilidad del médico cuidar que durante su atención se lleven a cabo, únicamente aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se espera que conduzcan al mayor beneficio posible, con el mínimo riesgo para su salud, su vida o su economía, evitando la situación en donde al llevar a cabo procedimientos sobre todo terapéuticos que no representen beneficios al paciente, y pueda originarse una situación de “ensañamiento” terapéutico.

No se justifica exponer al paciente a procedimientos diagnósticos o terapéuticos, aun con riesgos mínimos, que no estén dirigidos a buscar un beneficio determinado, por ejemplo: Un problema grave de la ética médica se presenta, cuando el médico se enfrenta a la disyuntiva de decidir, a que pacientes se debe atender en casos de catástrofes o sobredemanda (“triage“), en función de mayores o menores expectativas de vida, expectativas de vida productiva, responsabilidades familiares, etc., con riesgo de perder vidas recuperables y ocasionar mayor morbilidad.

Dados los costos tan elevados que tiene la atención médica en la actualidad, con frecuencia el máximo beneficio posible se ve limitado por costos que rebasan la capacidad de pago de las familias y representan un riesgo catastrófico para su economía, situación que un médico con ética debe cuidar en beneficio de sus pacientes.

Como contraparte tampoco es ético confrontar a nuestros pacientes con el riesgo de gastos excesivos, con un pobre o nulo beneficio e inclusive con riesgo de un daño, por procedimientos no indicados, mal indicados o lesivos. En este rubro debe incluirse a la cirugía innecesaria o con beneficios no confirmados.

En la definición de calidad de la atención médica propuesta al inicio de este capítulo, además de la congruencia que debe existir de una atención médica de calidad, con los principios éticos vigentes y se menciona el resto de los preceptos de calidad, que a continuación se mencionan, mismos que también son congruentes con los preceptos de la ética: E. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Es un derecho básico de los adultos en uso de sus facultades mentales, decidir lo que ha de hacerse con su persona. El médico no debe sustituir la concepción de calidad de vida del paciente, por la suya propia.

El paciente debe ser informado con veracidad, claridad, suficiencia e imparcialidad, de todo lo relativo al proceso de su atención y particularmente lo relacionado con el pronóstico, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que se llevaran a cabo para su atención, incluyendo: los beneficios que se espera lograr, las molestias que sufrirá durante el procedimiento, los riesgos, las posibilidades de complicaciones y las consecuencias del mismo, así como de su pronóstico y deberá alentarlo a tomar su decisión con libertad, respetarse su autonomía, tener en cuenta sus deseos y preferencias. Si es posible ofrecerle más de una opción y solicitarle su consentimiento en forma implícita o explícita, oral o escrita, después de haberse cerciorado que el paciente comprendió la información recibida, incluyendo recomendaciones, debiendo dar su aceptación en forma libre y sin coacción. Si no entiende puede hacer preguntas.

Cuando acepte debe comprometerse y participar en el proceso de la atención o informar al médico, cuando no estuviera dispuesto a hacerlo.

El consentimiento informado permite evitar algunas coacciones y define la responsabilidad profesional.

En la mayoría de los casos el consentimiento informado debe otorgarse por escrito, en formatos oficiales, “ex profeso”, con la firma de 2 testigos, preferentemente no familiares, con el propósito de prevenir quejas, demandas o conflictos legales. Las condiciones más comunes que lo requieren son: En general puede decirse que no puede llevarse a cabo un procedimiento diagnóstico o terapéutico, en contra de la voluntad de un paciente capaz, aun en contra de la voluntad de su familia y en el caso de negativa de aceptación, por el paciente ésta deberá consignarse por escrito en el expediente clínico.

Una vez otorgado su consentimiento el paciente está obligado a participar responsablemente en su atención y en el caso de negativa de la aceptación, ésta deberá existir por escrito en el expediente clínico.

Si el paciente no está capacitado para otorgar su consentimiento, previa información y no hay un familiar responsable o un apoderado legal que pueda otorgarlo por él, se debe ser particularmente escrupuloso en las anotaciones que se hagan en el expediente clínico, especialmente en lo que se refiere a la fundamentación de las decisiones que se tomen. En estos casos, sobre todo si hay duda, el Comité de Ética Hospitalario puede intervenir a favor del paciente.

Debe tenerse en cuenta la existencia de un “testamento vital” en personas que no están en condiciones de tomar decisiones sobre atención y que con anticipación y por escrito pudieron haber expresado su voluntad de no recibir determinadas atenciones médicas, cuando estaba en pleno uso de sus facultades mentales.

F. RESPECTO AL SECRETO PROFESIONAL (CONFIDENCIALIDAD).

La información obtenida por el médico a través de la relación médico-paciente, registrada o no en el expediente clínico es confidencial y no puede ser revelada, sin la autorización expresa del paciente.

Debe evitarse comentar los casos médicos en público: elevadores, cafeterías, etc., ya que existiría el riesgo de que se identificara al paciente. También es necesario impedir los comentarios sin fundamento o conocimiento profundo de los casos clínicos o los padecimientos, así como evitar dar opiniones sobre la relación médico-paciente de otros colegas.

La excepción de esta situación se presenta cuando al no revelarla se dañaría a terceros o si existiese una petición judicial al respecto. En cuyo caso el médico debe tratar de convencer al paciente de revelarla, particularmente si pudiera tener implicaciones legales. Siempre debe buscarse minimizar las repercusiones para el paciente.

La información contenida en el expediente clínico debe ser conocida por el paciente y el médico debe proporcionarla a otros médicos a solicitud del paciente, en copias o por escrito, aún cuando tiene derecho a conservar el expediente.

La confidencialidad cada vez es más difícil de mantener, como consecuencia de los registros computarizados del expediente (no aceptados en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico) y la transmisión de información vía fax.

G. RESPETO A LOS PRINCIPIOS CULTURALES, MORALES Y RELIGIOSOS.

Desde el enfoque de la ética, estamos obligados a respetar los principios culturales, morales y religiosos de los pacientes, independientemente de cual sea su credo y si lo compartimos o no. El médico debe tratar de entender el punto de vista del paciente, asesorarlo y tratar de convencerlo de lo que más le conviene. En caso de no lograrlo y de no haber un acuerdo, debe transferirlo a otro médico, remitiendo la información del expediente clínico y los estudios previos correspondientes, con autorización del paciente o en su defecto de la persona legalmente responsable.

No obstante pueden presentarse controversias, cuando estos se contraponen con una práctica médica bien definida o con la ley. Como ejemplo se tiene la negativa de los miembros de la comunidad de “Testigos de Jehová”, quienes se niegan a que se les administre sangre o sus derivados, aún cuando sea indispensable para su tratamiento o vaya de por medio su vida, situación que ha llevado a negar la atención en casos extremos, por el alto riesgo que esto representa.

Adicionalmente en nuestro país, la ley indica que el médico está obligado a llevar a cabo cualquier procedimiento que se requiera para preservar la salud o la vida de un paciente.

Por lo anterior no es factible aceptar documentos en que liberan de toda responsabilidad al cuerpo médico de los daños a la salud o la muerte del paciente, por no haber administrado sangre durante el proceso de la atención, ya que un convenio privado como éste, no puede estar por arriba de la ley.

Cualquier acto médico sin el consentimiento implícito o explícito del paciente puede originar una demanda.

Podría ser facultad del Comité de Ética, abordar estos casos en forma particularizada, analizarlos y tratar de encontrar una propuesta conciliatoria, ya que en las repetidas consultas que se han hecho a las áreas jurídicas, para poder aclarar estas diferencias, no ha sido posible obtener respuestas que permitan normar una conducta con carácter general.

H. MUERTE DIGNA.

Es un compromiso ético, proveer al paciente en estado terminal o premortem de las condiciones necesarias que le permitan la transición entre la vida y la muerte, en las mejores condiciones posibles, si es legalmente factible, respetando los deseos explícitos del paciente; esto incluye algunos elementos fundamentales: Conforme a la ley el médico, está comprometido a llevar a cabo cualquier procedimiento que se requiera para preservar la salud y la vida de sus pacientes y por lo tanto está facultado para retirarlo o para no suministrarlo, cuando dicho procedimiento no sea necesario o útil para cumplir con dichos propósitos, sin embargo carece de facultades para: Desde el punto de vista ético, no se justifica llevar a cabo maniobras de resucitación en pacientes que fallecen por una enfermedad terminal o irreversible. Debe distinguirse entre un paro cardiaco y la muerte. Los paros cardíacos en pacientes no terminales, deben ser revertidos, la muerte debe entenderse como un proceso natural y no deben llevarse procedimientos de resucitación.

Debe tenerse en cuenta las preferencias del paciente en el ejercicio de su autonomía para decidir, particularmente si está conciente o si las dejó por escrito cuando lo estaba (testamento vital).

Los casos de duda o controversia en este tema deben ser consultados con el Comité de Ética Hospitalarios y sus expertos en aspectos morales, religiosos y legales. Uno de estos casos se refiere a: Un problema relevante es la indicación, no indicación o suspensión del soporte vital, destinado a sustituir un proceso fisiológico ausente o deficiente, que pone en peligro la vida; incluye: ventilación mecánica, soporte hemodinámico, oxigeno, nutrición e hidratación parenteral, mismos que podrían ser fútiles, si el beneficio accesible es nulo.

Es más difícil suspender un recurso de soporte vital, que no indicarlo.

El soporte vital puede ser retirado según la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva en su Dictamen 5 (37), indica: En todos estos casos deberá existir acuerdo con el familiar responsable.

En caso de desacuerdo con la familia deberá tomarse la opinión de un médico propuesto por la familia o del Comité Ética. En caso de desacuerdo con la familia, la decisión compete al familiar legalmente responsable.

Deberá existir una constancia explícita y escrupulosa de todos estos problemas, con los fundamentos médicos correspondientes, en el expediente clínico.

Cuando se acredite la muerte cerebral conforme a los criterios vigentes, deben suspenderse las maniobras de soporte vital, a menos de que sea candidato a donación de órganos con fines de trasplante, por lo que deberá verificarse si hay una autorización formal del paciente, o intentar recabarla con el familiar legalmente facultado para ello, así como contar con la autorización respectiva de las autoridades judiciales, si el caso es médico legal.

I. CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

Desde el punto de vista de la ética médica el paciente tiene derecho a una atención conforme a los conceptos vigentes de la calidad, complementados por el respeto a los principios éticos vigentes. Como conceptos primordiales de la calidad de la atención deben ser considerado: la oportunidad de la atención, que ésta sea otorgada conforme a los conocimientos médicos vigentes, procurando satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas.

I.1 Oportunidad.

No es ético diferir voluntaria o arbitrariamente una atención, que se requiere en determinado momento, exponiendo al paciente a incremento de la morbilidad, secuelas, complicaciones e inclusive la muerte, a causa de: compromisos personales, laborales o prioridades no relacionadas con el compromiso de otorgarle atención.

Tampoco es ético hacer esperar o diferir la atención de los pacientes, por haber otorgado prioridad a otros pacientes, por razones no médicas, privilegios administrativos o políticos. No es admisible que en la clientela privada nos preocupemos por atender puntualmente a los pacientes y en cambio desentenderse del tiempo que esperan los pacientes de las Instituciones públicas.

I.2 Conocimientos Médicos Vigentes.

En el momento en que el médico acepta el compromiso en forma implícita o explicita de atender a un paciente, asume la responsabilidad de su cuidado y adquiere la responsabilidad de atenderlo conforme a la aplicación de los conocimientos médicos vigentes y con ello a derivarlo a otro médico, cuando sus conocimientos o habilidades se vean rebasados.

No es ético atender a un paciente de una especialidad diferente a aquella en que nos hemos preparado.

Un punto clave radica en la autocrítica que debe ser parte de la ética médica, para determinar con precisión el momento oportuno en que un médico debe derivar a un paciente hacia un nivel de atención superior, cuando sus conocimientos, habilidades o disponibilidad de recursos sean insuficientes para resolver un problema de salud de mayor complejidad.

Al respecto debe citarse la situación de las nuevas tendencias de la medicina administrada, terceros pagadores o compañías de seguros coartan la libertad del médico para esta derivación oportuna a niveles superiores de atención, negándole al paciente el beneficio de una atención más especializada, incrementando el riesgo, situación a la que desde el punto de vista ético el médico debe oponerse.

En el cabal ejercicio y aplicación de los conocimientos médicos vigentes, es importante utilizar a la tecnología como un apoyo y no como un substituto de la buena práctica médica, sobre todo si su exceso implica un mayor riesgo para el paciente, en especial sino es necesaria; repercutiendo en la economía del enfermo, de su familia o de la institución prestadora de servicios, en forma injustificada.

I.3 Satisfacción de las Necesidades de Salud.

Partiendo de las bases de que “el médico debe actuar promoviendo siempre el bienestar del paciente” y de que el paciente acude al médico en busca de éste, mediante la satisfacción de sus necesidades de salud, el establecimiento del binomio médico- paciente debe interactuar en forma armónica y con apoyo del equipo de salud, en la búsqueda de esa satisfacción, el médico aportando sus conocimientos, habilidades y experiencia y el paciente participando en forma activa en la solución de sus problemas, bajo la dirección del médico.

Desafortunadamente la satisfacción de las necesidades de salud del paciente no siempre es factible, a causa de la índole, grado de avance y complicaciones del problema de salud; por lo tanto desde el punto de vista ético es indispensable que el médico mantenga permanentemente informado al paciente o al familiar legalmente responsable, del pronóstico del paciente y de sus variaciones en relación a la evolución del padecimiento, de los resultados del programa de estudio y del programa del tratamiento, indicando: si el problema es curable, cuando no sea curable, si es susceptible de control; cuando no sea factible controlarlo, si se puede ofrecer una mejoría, o en su defecto si únicamente es candidato a paliación. El desconocimiento del pronóstico en general incrementa el nivel de angustia del paciente y familiares, o en su defecto genera insatisfacción manifiesta a través de quejas y demandas, cuando el resultado final no fue congruente con las expectativas.

En los casos terminales en que no se puede ofrecer la satisfacción mínima de las necesidades de salud, estamos éticamente comprometidos a ofrecer apoyo moral, consuelo y una muerte digna, conforme a los preceptos antes mencionados.

I.4 Satisfacción de las Expectativas.

Ante el requerimiento de satisfacer las necesidades de salud de un paciente, su presencia ante un médico o una institución de salud, genera de inmediato un conjunto de expectativas, que el médico debe investigar y conocer; acto seguido desde el punto de vista ético debe comprometerse a satisfacer las que sean factibles de alcanzar e informar al paciente o familiar responsable, las que probablemente se alcanzarán y las que no será factible alcanzar, a fin de prevenir la presencia de insatisfacción, quejas y demandas al final del proceso de atención.

Los médicos deben contar con valores como: compasión, bondad, empatía, paciencia, constancia y fe; deben ser competentes y actuar responsablemente.

El médico debe “actuar siempre promoviendo el bienestar de su paciente”, actuando como más le convenga a él, tomando las decisiones que le beneficien teniendo en cuenta sus preferencias y sus intereses.

A. COMPROMISOS DEL MÉDICO.

En la Atención Médica.

En 1947 el Tribunal International de Nuremberg, analizó y determinó las características de la investigación médica en humanos y expidió el Código de Nuremberg (2), actualizado en la declaración de Helsinki (3), revisado y enmendado en 1975,1983 y 1989 durante las correspondientes Asambleas Médicas, Mundiales. Como requisitos fundamentales estableció: Los tratamientos no convencionales, deben someterse al mismo proceso que un proyecto de investigación.

La publicación de un trabajo de investigación debe haber sido evaluada y autorizada, por expertos en investigación y en el tema de la publicación.

Debe publicarse sin omitir ninguna información relevante, inclusive los efectos negativos de la investigación.

Publicar como propios los resultados de otros investigadores, no es ético y puede ser sujeto de acción legal.

B. COMPROMISOS DEL PERSONAL. C. COMPROMISOS DEL PACIENTE. En caso de dificultades para cumplir con la prescripción del médico, debe informarle para solicitar una alternativa.

D. COMPROMISOS DE LOS FAMILIARES Y ACOMPAÑANTES. E. COMPROMISOS DE LOS VISITANTES. F. COMPROMISOS DE LOS PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS.

"La Ética Médica es la responsable de los derechos de los pacientes."

Dentro de los cambios que han surgido en la Ética Moderna, a raíz de la Declaración de los Derechos Humanos (39) y de la Declaración de Helsinki (3) , los derechos de los pacientes han tomado una gran relevancia.

Los pacientes como todo ser humano tienen derecho a valores como la vida, la libertad, la integridad, la igualdad, la dignidad, la seguridad jurídica y la salud (39).

En la prestación de los servicios de salud, el paciente tiene derecho a la vida, la verdad, la autonomía, la intimidad, la confidencialidad a una atención médica de calidad y a un trato digno (40).

El paciente tiene ahora el derecho y el deber de legitimar su posición ante el médico o prestador de servicios de salud. Al respecto, las enfermeras mexicanas han elaborado ya un Proyecto de Código de Ética, donde presentan sus compromisos con los pacientes, con sus compañeros, su profesión y la sociedad (41).

Los derechos de los pacientes se consideran como fundamentales y de carácter universal y comprenden:

Derechos del Paciente Terminal.

Dentro de los derechos humanos y los de los pacientes, los derechos de los pacientes terminales, implican retos adicionales desde el punto de vista médico y desde el punto de vista ético.

Entre las principales dificultades se tiene: El paciente terminal tiene derecho a:


El médico como todo ser humano es tributario de los derechos humanos que hasta la fecha han sido consagrados por la Organización de las Naciones Unidades desde 1948, adoptados, revisados y actualizados por la Asamblea Médica Mundial en Nueva York (1963) y enmendados en Venecia (1983) (43).

En México García Romero realizó una recopilación de los conceptos vigentes y presenta los que permiten concretar propuestas consensadas (44).

Los derechos del médico como profesional dedicado a la atención de individuos enfermos son:

Adicionalmente a los derechos humanos de los médicos, existe un conjunto de elementos, que sin poderse considerar como un “derecho”, moralmente deberían ser atendidos en beneficio del médico y de la comunidad a la cual presta sus servicios, entre ellos se distinguen: