Management of Critically Ill Adults With COVID-19

JAMA Published online March 26, 2020

Manejo de adultos en estado crítico con COVID-19
Jason T. Poston, MD; Bhakti K. Patel, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH
Resumen del problema clínico
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es consecuencia de COVID-19, una pandemia que ha afectado a más de 400 000 personas y causó casi 20 000 muertes en los últimos tiempos meses. Aproximadamente del 5% al ​​10% de los pacientes requieren admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.
Se reclutaron expertos para redactar directrices sobre la gestión de COVID-19 en adultos críticamente enfermos.
Control de Infecciones y Pruebas
1. Para trabajadores de la salud que realizan procedimientos de generación de aerosoles (p. Ej. intubación endotraqueal, tratamientos nebulizados, succión abierta) se recomienda usar mascarillas de respiración (respiradores N95, FFP2), en lugar de mascarillas quirúrgicas, además de otros equipos de protección personal
(PPE) (declaración de mejores prácticas).
2. Para la atención habitual de pacientes no ventilados, o para realizar una operación sin aerosol en procedimientos en pacientes que reciben ventilación mecánica, usar mascarillas médicas en lugar de mascarillas de respiración, además del resto de componentes del equipo personal de protección PPE (recomendación débil, evidencia de baja calidad [LQE]).
3. Las muestras diagnósticas del tracto respiratorio inferior (aspirados endotraqueales) son preferidos sobre lavados bronquiales, lavado broncoalveolar y muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo) (recálculo débil enmienda, LQE).
Apoyo hemodinámico
1. Para la reanimación aguda de adultos con shock, se sugiere lo siguiente:
medición de parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta del fluido (débil recomendación, LQE), utilizando una estrategia conservadora de administración de fluidos (recomendación débil, muy LQE) y uso de cristaloides sobre coloides (fuertes recomendación; QE moderado). Se prefieren los cristaloides balanceados sobre cristaloides desbalanceados (recomendación débil, QE moderada).
2. Para adultos con shock, se sugiere lo siguiente: usar noradrenalina como vasoactivo de primera línea (recomendación débil, LQE), el uso de
vasopresina o epinefrina como primera línea si la noradrenalina no está disponible (recomendación débil, LQE). La dopamina no se recomienda si noradrenalina no está disponible (recomendación fuerte, alta QE). Añadir vasopresina como agente de segunda línea se sugiere si el objetivo (60-65 mm Hg) de presión arterial media no puede lograrse con noradrenalina
sola (recomendación débil, QE moderado).
Soporte ventilatorio
1. Se recomienda comenzar con oxígeno suplementario si la SpO2 es inferior a
90% (recomendación fuerte, QE moderado). SpO2 debe ser mantenida en no más de 96% (recomendación fuerte, QE moderado).
2. Para insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar del oxígeno convencional se sugiere el uso de una cánula nasal de alto flujo (HFNC) en relación con oxigenoterapia convencional y ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) (recomendación débil, LQE). Si HFNC no está disponible, una prueba de NIPPV es sugerida (recomendación débil, muy LQE). Monitorizar de cerca el empeoramiento del estado respiratorio para intubación temprana en caso de que el.paciente empeore (declaración de mejores prácticas).
3. Para adultos que reciben ventilación mecánica que tienen problemas respiratorios agudos.
síndrome de insuficienciarespiratoriadel adulto (SDRA), uso de ventilación de bajo volumen corriente (4-8 mL / kg de peso corporal previsto) se recomienda y se prefiere sobre mayores volúmenes de marea (> 8 ml / kg) (recomendación fuerte, moderada QE). Apuntar a presiones de meseta de <30 cm H2O (recomendación fuerte se recomienda QE moderado). Se sugiere alta presion positiva al final de la espiración final positiva (PEEP) sobre una estrategia PEEP más baja (recomendación débil, LQE).
4. Para adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SARDS de moderadao a severo, se sugiere ventilación en prono por 12 a 16 horas sobre ventilación no pronada (recomendación débil, LQE). Usar, según sea necesario, agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA) en lugar de infusión continua de NMBA para facilitar la ventilación pulmonar protectora (recomendación débil, LQE).
5. Para adultos que reciben ventilación mecánica y que tienen SDRA grave e
hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, hay un ensayo que sugiere inhalación pulmonar de vasodilatadores. Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe ser cónico (recomendación débil, muy
LQE). El uso de maniobras de reclutamiento pulmonar (destinadas a abrir otros segmentos pulmonares cerrados, como retención inspiratoria de H2O de 40 cm durante 40
segundos) se sugiere, sobre no usarlas. (débil recomendación, LQE), pero usando el reclutamiento de escalera (PEEP incremental) no se recomiendan las maniobras de reclutamiento (recomendación fuerte, modernización
comí QE). Uso de circulación venovenosa para membrana extracorpórea
Se recomienda la oxigenación (ECMO) o la derivación a un centro de ECMO, si está disponible para pacientes seleccionados (recomendación débil, LQE).
Terapia
1. En adultos que reciben ventilación mecánica que no tienen SDRA,
No se sugiere el uso de corticosteroides sistémicos. En aquellos con SDRA, se sugiere el uso de corticosteroides sistémicos Gested (recomendación débil, LQE).
2. En pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica que tienen falla respiratoria se sugiere el uso de agentes antimicrobianos / antibacterianos empíricos Gested (sin calificación de evidencia).
3. En adultos críticamente enfermos con fiebre, se recomienda el uso de agentes farmacológicos para controlar la temperatura.
No se sugiere el uso rutinario de inmunoglobulinas IV estándar. No se sugiere uso de plasma convaleciente. No hay pruebas suficientes para emitir un
recomendación sobre el uso de cualquiera de los siguientes: agentes antivirales,
interferones recombinantes naturales, cloroquina / hidroxicloroquina o tocilizumab.
Dr. Heriberto Augusto Martínez Camacho.
Médico internista certificado por el consejo mexicano de medicina interna.

01-Abril-2020