Impact of renin-angiotensin system blockade on the prognosis of acute coronary syndrome
based on left ventricular ejection fraction
Sergio Raposeiras-Roubína, Emad Abu-Assia, María Cespón-Fernándeza, Borja Ibáñezb, José Manuel García-Ruizb, Fabrizio
D’Ascenzoc, Jose Paulo Simao Henriquesd, Jorge Saucedoe, Berenice Caneiro-Queijaa, Rafael Cobas-Paza, Isabel Muñoz-Pousaa, Stephen B. Wiltonf,
José Ramón González Juanatey
DOI: 10.1016/j.rec.2019.02.012
● Existe asociación entre IECA y los ARA II, y la mortalidad de pacientes con síndrome
coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.
● Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina (ARA) son parte de las 4 terapias que se consideran
medicamentos basados en evidencia después de los síndromes coronarios agudos (SCA),
junto con la terapia antiplaquetaria dual, los betabloqueantes y estatinas
● Sin embargo, la evidencia sobre el beneficio de IECA / BRA proviene de un escenario
clínico muy diferente al actual, con una tasa muy baja (<20%) de intervención coronaria
percutánea (ICP) y tratamiento con DAPT y estatinas, con la excepción de pacientes con
fracción reducida de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 40%,) donde la evidencia es
grande y consistente, complementada por ensayos realizados en el campo de la
insuficiencia cardíaca (IC), la evidencia sobre el impacto pronóstico de IECA / BRA en
pacientes con FEVI> 40% tratados con PCI, DAPT y estatinas es escasa y también
contradictoria.
● A pesar de esta evidencia obsoleta y desactualizada, las guías de práctica clínica
continúan favorecer el uso de ACE I / ARB en todos los pacientes con SCA posterior, más
allá de los pacientes con FEVI 40%
● Teniendo en cuenta esta "brecha de tiempo" entre los ensayos clínicos y las
recomendaciones actuales de la guía, la disponibilidad de datos exploratorios que analizan
si los resultados de los ensayos pre-PCI son aún válido en la era actual de PCI debería ser
de gran valor clínico.
● Los análisis se basaron en datos del registro BleeMACS. BleeMACS es un registro de
cohorte retrospectivo, observacional y multicentrico en el que participan 15 401 pacientes
consecutivos
● Los criterios de inclusión y exclusión, la recopilación de datos y las variables se han
descrito previamente.
● Brevemente, los pacientes elegibles fueron todos pacientes adultos consecutivos (18 años)
dados de alta con un tratamiento definitivo, el diagnóstico de SCA, definido de acuerdo con
las guías clínicas como evidencia de enfermedad coronaria significativa en la angiografía
coronaria (estenosis 50% en la arteria coronaria principal izquierda o 70% en el resto de
las arterias coronarias) y que se sometieron a PCI intrahospitalaria, con datos de
seguimiento por 1 año.
● Los participantes fueron reclutados de 15 hospitales de América del Norte y del Sur
(Canadá y Brasil), Europa (Alemania, Polonia, Países Bajos, España, Italia y Grecia) y Asia
(China y Japón). La inscripción se realizó desde noviembre de 2003 hasta junio de 2014.
● En este estudio, el objetivo fue analizar el impacto del IECA / BRA post-SCA en pacientes
sometidos a IPC y tratados según las recomendaciones actuales, con altas tasas de doble
antiagregantes, betabloqueantes y estatinas
● Se analizaron datos procedentes del registro BleeMACS. El objetivo principal fue la
mortalidad a 1 año.
● Se aplicaron ponderación por la probabilidad inversa del tiempo de supervivencia y ajustes
por regresión de Cox, puntuación de propensión y variables instrumentales.
De los 15.401 pacientes con SCA sometidos a ICP, se prescribieron IECA/ARA-II al 75,2%.
Se produjeron 569 muertes (3,7%) durante el primer año tras el alta hospitalaria. Después
del ajuste multivariado, los IECA/ARA-II se asociaron con menor mortalidad, pero solo en
los pacientes con FEVI ≤ 40% (HR=0,62; IC95%, 0,43-0,90; p=0,012).
● Con los IECA/ARA-II, la reducción del riesgo relativo de la mortalidad estimada fue del
46,1% en los pacientes con FEVI ≤ 40% y del 15,7% en aquellos con FEVI> 40%
(interacción=0,008)
● En los pacientes con FEVI> 40%, los IECA/ARA-II se asociaron con menor mortalidad solo
por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (HR=0,44; IC95%, 0,21-
0.93; p=0,031).
● El beneficio de los IECA/ARA-II en mortalidad tras ICP por SCA se concentra en pacientes
con FEVI ≤ 40% y aquellos con FEVI> 40% e infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST
● En pacientes con IAMSEST con FEVI> 40%, se necesitan más estudios para evaluar el
impacto a largo plazo de IECA o ARA en la era moderna de IPC además de otros
medicamentos cardiovasculares recomendados por las guías.
17-Febrero-2020