Infusión continua de diuretico de asa versus bolo intermitente en falla cardiaca
descompensada aguda (Palazzuoli et al. Critical Care 2014, 18:R134
http://ccforum.com/content/18/3/R134)
El uso de diuréticos de asa por via intravenosa es una piedra angular de la terapia para el
tratamiento de insuficiencia cardíaca descompensada aguda (ADHF), especialmente en
pacientes ingresados con congestión pulmonar y sobrecarga de volumen. Se han planteado
importantes preocupaciones con respecto a los riesgos y beneficios de los diuréticos de
asa, especialmente sobre la dosis y el régimen de administración. Las recomendaciones
terapéuticas se centran principalmente en el alivio de los síntomas porque no hay
estrategias específicas que muestren un beneficio claro en el resultado de la ADHF. La
función renal deteriorada ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para
resultados adversos y una razón principal por la que se usan dosis más altas e infusiones
continuas. El uso de altas dosis de diuréticos de asa se ha asociado con una activación
neuroendocrina desfavorable, empeoramiento de la función renal, alteraciones electrolíticas
y un mal resultado. No está claro si la infusión continua es mejor que los bolos intermitentes
en términos de descongestión, mantenimiento de la función de filtración renal y pronóstico.
En teoría, los bolos intermitentes podrían conducir a cambios hemodinámicos más
desfavorables, estar asociados con una mayor tasa de resistencia diurética debido a niveles
subóptimos de fármaco en los túbulos renales y provocar un rebote en la reabsorción de
sodio. Por otro lado, la administración continua debería proporcionar un suministro más
constante de diurético en el túbulo, reduciendo potencialmente este fenómeno.
El ensayo de evaluación de estrategias de optimización diurética (DOSE) fue un estudio
prospectivo, doble ciego, en el que los investigadores asignaron aleatoriamente a 308
sujetos con ADHF a infusión de dosis alta versus dosis baja e infusión continua versus
intermitente de furosemida. Este estudio no reveló resultados positivos en los criterios de
valoración primarios o secundarios que comparaban la infusión continua con un régimen de
bolo. Sin embargo, hubo tasas más altas de lesión renal aguda (IRA) en el brazo de dosis
alta. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de la infusión continua de
furosemida en comparación con un régimen de dos veces al día a dosis similares, en
biomarcadores y parámetros clínicos.
Los sujetos con ADHF dentro de las 12 horas posteriores al ingreso hospitalario fueron
asignados aleatoriamente a infusión continua o terapia de bolo dos veces al día con
furosemida. Hubo tres criterios de valoración co-primarios evaluados: cambios en la
creatinina sérica, la TFGe y la reducción del BNP. Los puntos finales secundarios incluyeron
la tasa de IRA, el cambio en el peso corporal y la evaluación de seguimiento de seis meses
después del alta.
Un total de 43 recibieron una infusión continua y 39 fueron asignados a un tratamiento de
bolo. Al alta, el cambio medio en la creatinina sérica fue mayor (+0.8 ±0.4 versus -0.8 ±0.3
mg/ dl P <0.01), y la TFGe fue menor (-9 ±7 versus +5 ±6 ml/min/1.73m2 P<0.05) en el
brazo continuo. No hubo diferencias significativas en el grado de pérdida de peso (-4.1 ±
1.9 versus -3.5 ±2.4 kg P = 0.23). El brazo de infusión continua tuvo una mayor reducción
en BNP durante el curso del hospital, (-576 ±655 versus -181 ±527 pg / ml P = 0.02). Las
tasas de IRA fueron comparables (22% y 15% P = 0.3) entre los dos grupos. Hubo un uso
más frecuente de soluciones salinas hipertónicas para la hiponatremia (33% versus 18% P
<0.01), infusiones de dopamina intravenosa (35% versus 23% P = 0.02), y la estancia
hospitalaria fue más larga en el grupo de infusión continua (14.3 ±5 versus 11.5 ±4 días,
P <0.03). A los 6 meses hubo tasas más altas de reingreso o muerte en el grupo de infusión
continua, 58% versus 23% (P = 0.001) y este modo de tratamiento se asoció
independientemente con este resultado después de ajustar las variables basales e
intermedias (riesgo ajustado relación = 2.57, intervalo de confianza del 95%, 1.01 a 6.58 P
= 0.04).
Las infusiones continuas de diuréticos de asa en pacientes con ADHF parecen proporcionar
una diuresis más eficiente, junto con una mejor reducción de los niveles de BNP en
comparación con la terapia de bolo durante el período hospitalario. Sin embargo, se asocia
con mayores reducciones en la TFGe, la necesidad de una terapia adicional para la
hipotensión y la hiponatremia, y una hospitalización más prolongada. Se necesita un estudio
multicéntrico más amplio que utilice una mejor evaluación de la sobrecarga de volumen y
la congestión, la medición de la recarga de plasma desde el compartimento extravascular
y nuevos marcadores de la función renal, así como el daño para comprender mejor cómo
los diuréticos de asa afectan a los pacientes con ADHF y sus resultados clínicos a corto y
largo plazo. Como conclusión final, en el contexto de ADHF, la infusión continua de
diuréticos de asa dio lugar a mayores reducciones en el BNP desde el ingreso hasta el alta.
Sin embargo, esto pareció ocurrir como consecuencia de la función de filtración renal empeorada.
Dr. Ulises Arteaga.
PEMEX. CD. Madero
16-Febrero-2020