Historia

Medicina interna


Historia reciente parte: 1

La historia de la medicina interna mexicana es reciente y tiene sus orígenes en el México independiente, cuando siguiendo las ideas europeas se creó el Establecimiento de Ciencias Médicas en 1833; tenía en su plan de estudios las asignaturas de Clínica Interna, primero y segundo curso, y Patología Interna, impartida también en dos cursos. La fundación de este Establecimiento ocurrió por mandato del Presidente de la Republica, el doctor don Valentín Gómez Farías, encargado del poder ejecutivo durante la ausencia del I Presidente Antonio López de Santa Anna.

Aunque el término "medicina interna" surgió en los últimos años del siglo XIX, México tuvo representantes de esa disciplina en los clínicos de la época. Se destacan por su obra escrita o por el testimonio de sus discípulos Luis María Montana (alumno de Bartolache y considerado como el iniciador de la enseñanza clínica con enfermos), Miguel Jiménez y José Terrés.

Miguel Francisco Jiménez nació en Amozoc, Puebla, en 1813. Ingreso al Estableci­miento de Ciencias Médicas un año después de que este fue creado, de donde egreso como médico en 1838. Su trascendencia se debe en buena medida a que a partir de 1858 empezó a publicar las Lecciones de Clínica. Desarrollo una habilidad particular para la auscultación, que en ese entonces tenía ciertas características de modernidad, pues Manuel Carpio había traducido, en 1823, el articulo Pectoriloquo (termino con el que también se conocía al estetoscopio) que aparece en el tomo XL del Diccionario de Cien­cias Médicas publicado por primera vez en Paris en 1819.

En 1895 JoséTerrés y Ricardo Cicero fundaron la primera Sociedad de Medicina Interna, contaba con 40 socios activos y algunos correspondientes. Esta agrupación sesionaba una vez por semana y publico la Revista médica. Periódico quincenal y el Manual de Patología Interna, en donde Térres figura como autor. Se mantuvo activa 16 años y desapareció durante la Revolución Mexicana, alrededor de marzo de 1911.

Parecida a su forma actual, la medicina interna surge en México más que como una especialidad como una disciplina a principios del siglo XX, despues de que a fines del siglo XIX se acuno el termino, durante un congreso realizado en Alemania, por el profe-sor Friedrich; probablemente con la idea de tratar de diferenciar al médicoclínico que atendía pacientes con problemas de solución no quirúrgica y que enfrentaban al enfermo de manera global. Osier, en 1887, decía:

Desearía que hubiese otro vocablo para designar al muy amplio ámbito de la prácticamédica, después de que se separa a la cirugía, a la obstetricia y a la ginecología. Aunque [la medicina interna]en si misma no es una especialidad, comprende por lo menos a media docena, y quienes la cultivan no pueden ser llamados especialistas, pero ostentan sin reproche el buen nombre de "doctor" (physician), en contraposición a médicos generales, cirujanos, obstetras y ginecólogos.

El Hospital General de México a su nacimiento se dividió en pabellones, alguno de ellos fue asignado para atender a pacientes con problemas no quirúrgicos, unos en torno de una enfermedad y otros alrededor de un órgano, aparato o sistema. A la llegada de los doctores Ignacio Chávez y Salvador Zubiran al Hospital General se revitaliza la bus-queda de la calidad a través de la academia y el concepto de "medicina interna", aunque por influencias de la época y, probablemente, por razones pragmáticas se hace en áreas dedicadas a algunas subespecialidades como la cardiología. Se marcan algunos lineamientos que pronto dan resultados, como es la fundación de la carrera de "medico de hos­pital", cuyas reglas establecen realmente un sistema competitivo escalafonario y con estímulos y reconocimientos curriculares, que de alguna manera persisten hasta la fecha.

En 1935 fue creada la Sociedad Mexicana de Medicina Interna por los doctores Chávez y Zubiran, junto con otros destacados médicos del momento como Don Teofilo Ortiz Ramírez. Esta sociedad tuvo una vida fugaz y quizá solo fue establecida para reunir a un grupo de distinguidos médicos de diversas especialidades, no se supo nada de ella sino hasta la fundación de otra agrupación de la misma especialidad. De los esfuerzos reunidos en el Hospital General de México, y por diversas razones, nacen dos nuevos hospitales que después se convertirían en Institutos, el de Cardiología y el de Enfermedades de la Nutrición, el primero desde el principio estuvo enfocado a la atención de enfermeda­des raras y a la formación de especialistas de rama y el segundo inicia con una visión mucho mas globalizadora de la clínica y la atención de los enfermos, ambos con intenciones hoy en día cristalizadas de elevar la calidad en la atención de los enfermos, formar especialistas de solida capacidad y desarrollar investigación tanto clínica como básica.

Desde su formación, en 1946, el Hospital de Enfermedades de la Nutrición atiende a los enfermos a través del servicio de medicina interna, y es seguramente el primero como tal en México. Su influencia, al cabo de los años, es notable, pues en su seno se han formado un gran número de especialistas de muy alta calidad, quienes, sin embargo, no suelen continuar como internistas ya que la mayoría de ellos realizan, además, una especialidad de rama.

Durante esa época, también se realizaron esfuerzos alrededor de la medicina interna en el Hospital Juárez y en algunos otros nosocomios del interior del país, los que se continuaron en el Hospital General.

El primer hospital que conto con un servicio de medicina interna organizado como tal, dedicado a la atención integral de los pacientes hospitalizados, fue el "20 de Noviembre" del ISSSTE. Esto sucedió en 1964, dos o tres añosdespués de su fundación. En esa época, en todos los hospitales, los enfermos eran atendidos en servicios de subespecialidades medicas; lo mismo sucedía en la consulta externa de las instituciones de salud públicas, lo que de alguna manera se reflejaba en la medicina privada.

Años después, en los dos hospitales con mayor prestigio y número de camas del Instituto Mexicano del Seguro del Social (IMSS), el sistema de seguridad social más grande de México, se instalaron servicios de medicina interna, y como se mencionó antes ya en ese momento el Instituto de Enfermedades de la Nutrición funcionaba alrededor de la medicina interna. Al final de los años sesenta y durante los setenta, sucedió un crecimiento notable en las instalaciones hospitalarias de la seguridad social mexicana.

En todos los hospitales de segundo nivel se crearon servicios donde los internistas han sido a partir de entonces los responsables de la atención de los enfermos adultos con problemas no quirúrgicos, por supuesto con la posibilidad de recibir apoyo a través de interconsultas de diversos subespecialistas; lo mismo sucedía en varios hospitales de tercer nivel de atención, aunque en algunos de ellos el servicio de medicina interna era uno más entre los diversos servicios de hospitalización. Esto continuo de tal manera que en ese momento la atención de segundo nivel se otorgaba fundamentalmente a través de internistas, quienes participaban también de manera destacada en el tercer nivel. Han contri-buido de forma muy activa en la creación y buen funcionamiento de los servicios de urgencias y terapia intensiva, lo cual se ha extendido hasta la actualidad. Si bien están siendo substituidos de manera paulatina por subespecialistas específicos, especialmente en los servicios de cuidados intensivos, en la medicina privada la participación de los internistas ha sido aúnmás diversa; en algunas ocasiones como médico de atención primaria o médico de la familia; en otras se han dedicado a la atención de problemas más complejos que pertenecen al segundo y tercer nivel de atención.

La División de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) formalizo en 1967 los estudios de diversas especialidades tanto medicas como quirúrgicas y reconoció los cursos que formaban especia-listas en el Instituto de Enfermedades de la Nutrición, en los que en ese momento se llamaban Hospital General de la Raza y del Centro Médico Nacional, ambos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y en el Hospital "20 de Noviembre" del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en donde des-de varios años antes se venían formando especialistas en medicina interna. Este reconocimiento universitario fue un estímulo muy importante para la organización de los propios cursos y la difusión sobre el conocimiento de la especialidad y sus alcances en la atención de los enfermos adultos con problemas no quirúrgicos, tanto entre la propia comunidad médica como entre la sociedad, la cual hasta últimas fechas empieza a estar informada.

El siguiente hecho que marca el desarrollo de la medicina interna en México sucede a finales de 1973, cuando el doctor José Laguna García, en calidad de Director de la Facultad de Medicina de la UNAM, y con el fin de establecer un programa común, reúne en varias ocasiones en la facultad a los entonces once profesores de los cursos que avalaba la escuela; ellos eran: Carlos Álvarez Amaya del Hospital Colonia, Hugo Castañeda del Hospital Adolfo López Mateos, Luis F. Cervantes del Centro Médico Nacional, Juan F Cruz Krohn del Instituto Nacional de la Nutrición, JesúsGonzález Posada del Hospital de la Raza, Miguel Guevara Alcina del Hospital Español, Jorge Lozano del Hospital General, Alejandro Ovseiovich del Hospital de PEMEX, Rafael Sánchez Cabrera del Hospital 20 de Noviembre, Manuel Orozco Romo del Hospital DaríoFernández del ISSSTE y Bernardo TanurTatz del Hospital de la Secretaria de Hacienda.

De estas reuniones no solo surgió el programa académico de la especialidad sino también un grupo fortalecido que empezó a luchar para que la medicina interna quedara firmemente establecida en el ámbitomédico mexicano.

Fue una acción sumamente destacada del doctor Laguna, el haber impulsado y estimulado a este grupo de profesores para que formaran una agrupación que reuniera a los internistas mexicanos. El grupo de profesores empezó a trabajar para el establecimiento de la asociación, redactando al poco tiempo los estatutos y lo que ahora llamaríamos consenso necesario para establecer una sólidareunión de internistas; tan es así que en 1974 se fundó, desde entonces, lallamada Asociación de Medicina Interna de México (AMIM). En ese año se reunieron 75 médicos, quienes fueron los fundadores de la AMIM y se iniciaron los trabajos para organizar la Primera Reunión Nacional de Medicina Interna, lo que fue un gran logro. Con una modestia digna de encomio, el doctor Rafael Sánchez Cabrera (primer Presidente de la Mesa Directiva de AMIM) no se atrevió a llamarle Congreso Nacional, como sucedió años después, ya con la AMIM sólida y con un número mayor de miembros. En esa Primera Reunión Nacional en Ixtapan de la Sal, Estado de México, se conjunto un entusiasta grupo de defensores de la medicina interna para analizar y escuchar unas cuantas investigaciones originales y varias revisiones; a partir de entonces se han llevado a cabo ya 24 encuentros, los tres primeros llamados Reuniones Anuales y los siguientes Congresos Nacionales; además se estableció como fecha tradicional el 20 de noviembre, alrededor de la cual se programan las actividades académicas. Progresivamente se ha ido logrando una mayor calidad en lostrabajos de investigación, debido a que existe un comité que selecciona los que podrán presentarse ante los asistentes.

Las conferencias que se presentan se desarrollan en torno a la enseñanza continua, discusión del campo de acción, proyección en la comunidad y formación y actualización del internista. El número de asistentes a los últimos congresos nacionales ha rebasado los 1,000, además de sus acompañantes; por lo que dentro de las actividades en estas reuniones también destacan las sociales, pues permiten un mayor acercamiento entre los internistas de diferentes ciudades y sitios de formación, así como con sus familiares.

La primera mesa directiva se propuso instituir un organismo que avalara la calidad de los internistas mexicanos, por lo que formo un comité que dirigió todos sus esfuerzos para ello, fructificando en la fundación del Consejo Mexicano de Medicina Interna (CMMI), gracias al apoyo académico y económico de la AMIM. Desde entonces ha trabajado de manera independiente, pero manteniendo siempre constante comunicación con la Asociación de Medicina Interna de México. Ambos organizaciones tienen funciones y labores específicas.

Después de nombrar un pequeño grupo de fundadores, el comité organizador se dio a la tarea de redactar los estatutos y organizar el Primer Examen de Certificación, el cual se aplicó en 1977. El CMMI realiza una labor de investigación que le permite mantenerse actualizado acerca de las labores profesionales que realizan los internistas en México; anualmente solicita a las diversas instituciones tanto públicas como privadas, de segundo y tercer nivel de atención, los datos de morbilidad y mortalidad de los servicios donde participan los internistas, de tal manera que el examen es realizado con reactivos acordes con el campo de acción real. A través de esta función el CMMI ha sido un auxiliar de las instituciones educativas y de salud en las que se desarrollan los cursos de especialización, convirtiéndose en un apoyo para enriquecer los contenidos teóricos, en un asesor de las habilidades psicomotoras y en un auditor externo de la calidad de los egresados. Para aspirar a la certificación del CMMI se requiere ser egresado de un curso de especialización avalado por una institución educativa y aprobada por el propio Consejo. Existe un proceso de recertificación que permite respaldar la capacidad de los internistas a lo largo del tiempo. Hasta 1999 se habían certificado 4,444 internistas. En los últimos años prácticamente todos los médicos que egresan de un curso de especialización se someten al examen de acreditación del CMMI; curiosamente solicitan ser examinados, no solo los que van a ejercer como internistas, sino también los que continuaran con estudios de diversas subespecialidades.

El Consejo Mexicano de Medicina Interna ha logrado un sólido prestigio entre la comunidad médica, las autoridades de salud, la sociedad civil y los propios internistas.

Durante la gestión de la segunda mesa directiva de la AMIM, de la que fue presidente el doctor JesúsGonzález Posada, se originó la idea de realizar un Curso Internacional Anual que permitiera facilitar la actualización del internista mexicano; la idea cristalizo y desde 1976 se lleva a cabo un curso anual, en los meses de junio o julio, en la ciudad de México en donde se reúnen los internistas de prácticamente todo el país.

Han sido presidentes de la AMIM destacados médicos de todas las instituciones de salud pública y privadas. Y desde hace unos años, rompiendo una tradición centralista mexicana, lo han sido destacados internistas de la provincia mexicana. Muchos se dedican a ejercer la medicina interna como especialidad terminal y otros lo hacen en campos de diversas subespecialidades. Dentro de la AMIM se desarrollan los dos conceptos, tanto el que considera a la medicina interna fundamentalmente como un espacio propedéutico, como el que la considera una especialidad terminal, esta diferencia conceptual se desarrolla en un ámbitoacadémico, institucional y laboral.

Desde sus inicios la AMIM intento tener un medio de difusión en donde los internistas pudieran publicar los resultados de sus investigaciones, y que permitiera, cuando menos en parte, la actualización y el fortalecimiento conceptual de su trabajo. El primer intento se realizó al establecer un convenio con la prestigiada revista La Prensa Medica Mexicana; sin embargo, unos años despuésdesapareció por problemas con la editorial que la publicaba; hubo varios intentos fallidos por la dificultad misma de la empresa. Afortunadamente hace ya quince años que se publica ininterrumpidamente la Revista de la Asociación de Medicina Interna de México (MedIntMex), inscrita ya en varios índices mexicanos y latinoamericanos; initio con la publicación de tres números anuales y en la actualidad se publican seis y un suplemento que recoge los resúmenes de los trabajos presentados en el Congreso Anual de la AMIM; su comité editorial está conformado por distinguidos internistas mexicanos y su sección de trabajos libres, en donde destacan los trabajos realizados por los internistas que laboran en el interior del país, cada vez es más amplia y está conformada por investigaciones de calidad.

Diversos textos han sido parte importante en la formación de los internistas mexicanos, especialmente el Harrison y el Cecil y, de alguna manera, el Farreras lo fue en una época. Todos ellos, aunque excelentes libros, no reflejan el entorno del médico mexicano, por lo que uno de los sueños de los miembros de la AMIM había sido la publicación de un texto de medicina interna. Lo que se ha convertido en una realidad a raíz de la publicación de varios libros: el primero de ellos quizá es el Manual de Medicina Interna de los doctores Juan Homero Hernández Illescas y Humberto López Herrera, publicado en1983 por Méndez Oteo Editores; la Academia Nacional de Medicina público un textode medicina interna, con un concepto enciclopédico realizado por diversos especialistas y subespecialistas. También ha sido editado en dos ocasiones el Tratado de Medicina Interna por Editorial Panamericana, cuyoEditor es el doctorMisael Uribe; este libro se hizo de alguna manera alrededor de laAMIM, desde una visión amplia y enciclopédica. Es un libro en el que participan diversosespecialistas en ramas de la medicina interna. En 1997 apareció El Internista, cuyo subtítulo es Medicina Interna para Internistas, publicado por McGraw-Hill Interamericana,realizado por internistas dedicados fundamentalmente a la práctica de la medicina internacomo especialidad terminal; el contenido está basado en la práctica de la especialidad en México de acuerdo a lo investigado y publicado por el CMMI. Intenta ser un libro parainternistas elaborado por internistas.

La AMIM ha funcionado a lo largo de estos años como un punto de confluencia entre los internistas, de tal manera que los cambios asistenciales, académicos y epidemiológicos, han sido analizados y difundidos a través de ella.

La medicina mexicana enfrenta un cambio con la creación de nuevos sistemas y sub-sistemas de atención que todavía no se conforman claramente; en espera de lo que acontezca, los internistas mexicanos se preparan para adaptarse a cualquier cambio venidero, y continuar atendiendo profesionalmente a los enfermos, mediante una relación médico-paciente estrecha, honesta y personalizada.

La medicina interna de hoy en día mantiene una doble identidad. Por un lado, se concibe como un amplio cuerpo de conocimientos que abarca todas las ramas no quirúrgicas de la medicina de adultos y, por el otro, se refiere a la actividad profesional de los internistas, lo que constituye un concepto más restringido. Como cuerpo de conocimientos, sus límites suelen ser los de los libros de texto clásicos, de corte enciclopédico, exhaustivo; como actividad profesional de los internistas, los límites son difusos y más bien los marca la autocrítica de cada uno de ellos.

Con el fin de evitar equívocos, recientemente ha surgido la propuesta de Llamar especialistas en adultos" a los internistas. Este término incluye tanto a los internistas generales como a los especialistas en sus ramas, siempre y cuando se dediquen exclusivamente a la atención de los adultos, y excluye a lo que se ha pretendido llamar "medicina interna pediátrica", que por cierto esta de algún modo representada en esos textos clásicos de medicina interna.

El regreso al "generalísimo" como una tendencia en la atención medica, reivindica al internista (y también al médico general, al familiar y al pediatra) como ejes fundamentales. El internista tiende a convertirse en un especialista en las enfermedades de los adultos, particularmente las crónicas, y en pacientes ambulatorios; más aun, hay un movimiento a favor de una nueva especialidad (el "hospitalismo" y los "hospitalistas") a cargo de la atención de los pacientes hospitalizados, de la misma manera que ocurrió con los cui-dados intensivos y los intensivistas, que implica que un médico que decide hospitalizar a un enfermo lo deja en manos del hospitalista, por supuesto coordinados ambos para la toma de decisiones. Esta propuesta consolida una tendencia a dividir el trabajo medico, no tanto para fragmentar al paciente (en sus distintos órganos, aparatos y sistemas) como en desintegrar el proceso de atención, de tal manera que existan los especialistas en urgencias, pacientes ambulatorios, hospitalizados, cuidados intensivos y asilos, por ejemplo.

Al igual que en los últimos tiempos se han independizado algunas áreas de la medicina interna, como la infecto logiaclínica, la geriatría, los cuidados intensivos y las urgencias, no es difícil que en el futuro lo hagan otras. Algunas de las que tienen posibilidades de convertirse en especialidades independientes son: la medicina del adolescente, de la mujer, complicaciones médicas del embarazo, medicina perioperatoria, trasplanto-logia, enfermedades metabólicas y el ya citado "hospitalismo".

El internista es identificado como un clínico en el sentido más tradicional del término, que utiliza más sus propias herramientas psicomotoras que las tecnológicas, las que, acaso, se supeditan a las primeras. Aunque existe el riesgo de que el medico clíniconulifique su potencialidad ante el deslumbrante desarrollo tecnológico y relegue las habilidades personales de interrogatorio y exploración a un segundo término. Una de las cualidades del internista es que su práctica no depende de un determinado artefacto tecnológico sino que sabe adaptarse a las circunstancias y aprovecha efectivamente los recursos disponibles. Esto le confiere una multipotencialidad y una flexibilidad que la sociedad pondera. La modernización de la clínica supone un aprovechamiento inteligente de la tecnología, la utilización de las nuevas herramientas metodológicas y la comprensión de las nuevas realidades sociales.La evolución de las sociedades de fin de siglo, el avance científico y el desarrollo tecnológico ubican las características de una nueva práctica de la medicina. En este cambio hay cualidades de los internistas que conviene que se preserven: la visión del paciente como unidad, capacidad de adaptación a los recursos realmente existentes, sustento de sus propias habilidades clínicas, multipotencialidad y capacidad autocritica para no exceder los propios límites. Ademástendrá que adquirir otras que respondan a las nuevas condiciones como: mayor competencia ante los pacientes ambulatorios, considerando que estos serán probablemente su ámbito de acción; aumento de la competencia en la atención de pacientes crónicos, lo que supone incrementar habilidades para la comunicación y la educación; actitud más anticipatoria, considerando que hoy por hoy muchas de las intervenciones que se hacen ocurren en etapas tardías de la historia natural de las enfermedades; eficiente sistema de educación continua, que no dependa tan solo de la oportunidad de asistir a cursos y congresos sino que adopte un método personal que responda a sus propias necesidades educativas; actitud permanente para buscar mejores soluciones a los problemas de los pacientes, lo que significa una práctica reflexiva eludiendo las rutinas y una capacidad para el trabajo en equipo, el cual es signo de los tiempos actuales; más aun, el internista por su formación reúne las características necesarias para fungir como líder en el ámbito médico.

La nueva clínica considera la aportación de muchas otras disciplinas y abarca unaserie de contenidos que tendrán que irse haciendo explícitos en los programas de estudio.

A continuación se mencionan algunos de ellas:

1.- La práctica reflexiva, entendida como una metodología y una actitud que se opone a la práctica rutinaria en la que todos los casos son iguales, propone privilegiar a los enfermos por sobre las enfermedades y evitar la mecanización de las decisiones. La práctica reflexiva implica ver con detenimiento y volver a ver, con el fin de plantearse permanentemente preguntas que incluyen la pertinencia de las intervenciones consagradas y la evaluación de la propia actuación.

2.- La informática médica es una necesidad inaplazable para tener acceso a la información y trabajar con esta formidable herramienta que la tecnología contemporánea ha puesto al alcance de los médicos, la computadora.

3.- La lectura crítica, entendida como una forma de acercarse a los textos sin deslumbramientos ni prejuicios y así establecer una postura propia y contrastarla con la del autor, con la capacidad de someter los trabajos científicos a un análisis metodológico, que permita juzgar su validez y confiabilidad, y con esta base considerar debidamente su aplicación en casos concretos.

4.- El pensamiento clínico cuantitativo, conocido también como "clinimetría", es una manera de acercar la práctica clínica a los dominios de la ciencia, de manera que los datos se puedan expresar numéricamente y se manejen estadísticamente.

5.- Las habilidades en la comunicación deberán ser consideradas puesto que una proporción importante de las deficiencias en la atención medica se deben a que el paciente, por algún motivo, no comprendió a su médico.

6.- CMIM La simplificación postecnológica consiste en la capacidad de utilizar la tecnología para aprender a prescindir de ella, reservándola solo para casos en que resulta verdaderamente necesaria.

7.- La Medicina basada en evidencias implica el aprovechamiento oportuno y eficiente de los resultadosde la investigación científica en el cuidado de los pacientes individuales. Ello incluye, desde luego, habilidades para la práctica reflexiva, lectura crítica, transferencia del conocimiento y otras.

8.- La bioética. Dado que los preceptos tradicionales de la ética no se han aplicado con facilidad las situaciones inéditas con que se enfrentan cotidianamente los médicos del mundo contemporáneo, las nuevas condiciones los han sorprendido todavía mas, por lo tanto habrá que prestar mayor atención a este materia.

9.- Teoría de decisiones. El Medico es, fundamentalmente, un tomador de decisiones, y la mayoría de ellas las tiene que asumir en condiciones de incertidumbre, así que es es pertinente conocer nuevas metodologías basadas en los modelos matemáticos, sistemas lógicos y arboles de decisiones.

En suma, la clínica del Siglo XXI se distancia de la tradicional en la medida en que se incorpora adelantos y cambios, en la lucha por preservar identidad y no someterse dócilmente al imperio de la tecnología. La Medicina Interna se constituye como un prototipo de la nueva clínica en la que se saca provecho de las ventajas y se conservan cualidades arquetipicad que le han dado sentido a la profesión médica.